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近期一寸免冠

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所在单位

职称职务

近三年教学情况

（课程名称、任课时间、授课对象、授课层次、授课人数）

近三年科研

情况

（主持项目名称、级别、时间；发表论文刊物、文章题目、署名次序、发表时间）

访学、进修、

培训情况

申请人所在学校院系推荐

意见

  负责人签字：

                                院系盖章：

年     月     日

申请人声明

1、本人参加工作坊期间将服从主办与承办方的统一安排，遵守各项规定。

2、本人自愿参加本次活动，已征得所在单位的同意，自觉注意自身安全。因不可抗力、意外事故或自身原因而导致的人身伤害或财产损失，其责任由本人承担。

3、本人保证提交的所有材料真实准确，如有虚假，愿承担相应后果。

特此声明。

                               申请人签名：

                                                     年      月     日

备注